Trastornos de somnolencia excesiva

 Trastornos  de somnolencia excesiva

Claudio Podestá

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Capítulo 11 « El sueño y sus perturbaciones »

En: NEUROLOGIA (ed. Ramón Leiguarda), El Ateneo, 1ª. Edición, 2005.

 

Narcolepsia.La enfermedad de Gelineau, como también se la denomina en homenaje al médico francés que señaló en 1880 sus principales características, es un cuadro cuya prevalencia, del orden del 0.6 al 1.2 / mil, lo hace tan frecuente como la esclerosis múltiple. No es habitual, sin embargo, que se piense en él y los pacientes han visitado casi siempre numerosos consultorios (neurológicos, psiquiátricos, gastroenterológicos) hasta llegar al diagnóstico. El inicio de los síntomas se ubica en la segunda década de la vida, pero no son excepcionales los enfermos que presentan sus primeras manifestaciones en la segunda infancia, o  después de los 40 años.

El cuadro  clínico incluye síntomas inequívocos. Una somnolencia excesiva de base, que implica un estado de vigilancia comprometido a lo largo de prolongados intervalos del día es la responsable de las mayores perturbaciones: automatismos, gruesas equivocaciones, inatención y trastornos de la memoria, dificultades laborales, sociales y familiares. Ataques de sueño, compulsivos e incoercibles, de aparición, duración y frecuencia irregulares, se instalan sobre la somnolencia de fondo. Estos episodios, suelen acompañarse de fenómenos oníricos y dejan al despertar una sensación de descanso, y de haber dormido bien, que nunca es referida por los pacientes apneicos. Precisamente, si estas siestas son breves (15-20 minutos) y en su transcurso se sueña, la probabilidad del diagnóstico aumenta considerablemente.

El sueño nocturno casi siempre se encuentra alterado en mayor o menor medida. Las interrupciones de su curso con intervalos de vigilia (algunos prolongados) son frecuentes. El paciente narcoléptico no duerme más que lo normal en las 24 horas, pero la distribución de sus períodos de sueño y vigilia se encuentra, en cambio, fuertemente perturbada.

Ataques de cataplexia son mencionados también con frecuencia. Consisten en la abolición brusca y momentánea del tono muscular en distintos territorios del cuerpo: a veces se circunscriben a una flexión de la cabeza, a una breve disartria, a dificultades para mantener los ojos abiertos o mover los brazos; en otros casos se perciben como una debilidad transitoria en las rodillas que, en los ataques serios, llega a provocar la caída. Estos episodios, que han sido reiteradamente confundidos con crisis tónicas epilépticas ,on desencadenados por estímulos diversos, en su  mayoría de índole emocional, que el paciente aprende a reconocer y también a evitar: la risa, la ira, la sorpresa, etc. Se presentan  con pleno mantenimiento de la conciencia, duran segundos a minutos y en oportunidades pueden continuarse por intervalos de sueño verdadero. Su frecuencia depende de la gravedad de la enfermedad: ausentes a veces, alcanzan en otras ocasiones decenas y centenas de ataques por día, y se ha descrito un estado de mal catapléctico.

La cataplexia, la hipersomnia y los ataques de sueño casi nunca faltan en la narcolepsia, y aquella aparece junto a los otros síntomas o bien meses o años después. En contadas oportunidades la cataplexia da comienzo a la enfermedad o se mantiene por largo tiempo como único signo de ésta.

Los otros síntomas, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño, son inconstantes tanto en su aparición como en la evolución de la enfermedad. Surgen en momentos de transición entre la vigilia y el sueño, tanto de día como de noche, en un número menor de pacientes. Las alucinaciones, casi siempre visuales (aunque no son excepcionales las de índole auditiva o somestésica), suelen tener contenido amenazante; la parálisis se asocia a la sensación angustiosa de no poder realizar movimiento alguno y está caracterizada, como los ataques de cataplexia, por la desaparición del tono muscular, pero no son las emociones las que la disparan. Cefaleas, aumento de peso, problemas sexuales, depresión, etc., se encuentran también en estos enfermos.

Una vez establecida la narcolepsia, dura toda la vida. La hipersomnia y los ataques de sueño, así como la fragmentación del sueño nocturno son los síntomas más estables y más difícilmente controlables; la cataplexia acompaña regularmente el cuadro, o disminuye y desaparece por el tratamiento, y a veces de manera espontánea. El sueño nocturno se altera en general con el  avance de la edad, y la parálisis y las alucinaciones, como la cataplexia, casi siempre responden bien al tratamiento. Se han descrito todas las evoluciones: mejorías lentas, estabilizaciones prolongadas, agravamientos transitorios o definitivos.

En algunos casos bien estudiados, la aparición de la narcolepsia fue secundaria a traumatismos craneoencefálicos y a otras patologías del SNC. Esta forma sintomática es poco común.

Los últimos años han dado fuertes argumentos a favor de una base genética de la narcolepsia. Varios hallazgos son coincidentes en ese sentido. En primer lugar, la reiteración de la enfermedad en familiares directos de varias generaciones. En segundo término, la descripción de una narcolepsia canina en determinadas razas (doberman, caniche, labrador), cuya cruza selectiva permitió confirmar la naturaleza hereditaria de la trasmisión. La observación, llevada a cabo por una escuela japonesa y confirmada más tarde por otros investigadores, de que la inmensa mayoría de los narcolépticos presenta el antígeno HLA-DR2 ha sido perfeccionada a través de los años gracias a técnicas de PCR (Polymerase Chain Reaction). Sucesivas y progresivas particiones de las moléculas DR y DQ han determinado que el más específico marcador de la afección a través de las distintas razas es actualmente el DQB1*0602. Este alelo específico del  Sistema HLA Grupo II se encuentra presente en el 95% de los pacientes que presentan cataplexia, pero también lo posee el 12 al 31% de la población general. Dichas observaciones han arrojado un manto de duda acerca de que su sola presencia sea condición necesaria y suficiente para desarrollar la enfermedad.

El sistema hipocretina/orexina ubicado en el hipotálamo (y con numerosas proyecciones corticales y troncales) ha generado en los últimos años sumo interés entre los investigadores, ya que su disfunción es postulada como la llave de la cascada sintomática de la narcolepsia. Este sistema  madura precozmente, se ha visto que los lactantes, ya a los cuatro meses de vida, muestran idénticos niveles de hipocretina en LCR que  los adultos. El inicio de los síntomas que se da en forma predominante en la segunda década de la vida ha provocado inquietud sobre la existencia de algún mecanismo disparado genéticamente a tal edad.

Los hallazgos más relevantes en relación a la etiopatogenia de la narcolepsia se han producido en los últimos cuatro años. Un desarrollo reciente fue la identificación de una anormalidad estructural en los receptores de hipocretina (Hcrt2) en el modelo canino, hecho que permitió inferir mecanismos similares en la narcolepsia humana. Los mismos se vieron reflejados en niveles indetectables de hipocretina en el LCR (y no de anomalías morfológicas de los receptores) de pacientes con narcolepsia-cataplexia DQB1*0602 positivos. Estos hallazgos se vieron avalados desde el análisis anatomopatológico, constatándose una significativa reducción de neuronas hipocretínicas en el hipotálamo dorsomedial. Dicha ausencia sería la responsable de un desequilibrio de neurotransmisores capaz de explicar tanto la excesiva somnolencia diurna como la cataplexia. La hipersomnia entonces, sería consecuencia por un lado, de la ausencia de la inhibición que este sistema provoca sobre los sistemas hipnogénicos del encéfalo basal y por el otro, del déficit de estimulación de los mecanismos colinérgicos y monoaminérgicos del despertar. Las motoneuronas periféricas, que reciben tanto estímulos inhibitorios (glicina) como excitatorios (norepinefrina y serotonina), se verían también afectadas ante la falta de hipocretinas. La liberación de los primeros y la inefectividad de los segundos explicarían el desencadenamiento de la cataplexia. La hipótesis de que la narcolepsia fuese una afección autoinmune  no ha sido demostrada pero tampoco descartada, aún se continúa la búsqueda de anticuerpos que pudiesen atacar, selectivamente, las vías hipocretínicas. Si bien las claves de la patogenia involucran fuertemente a este circuito, aún queda por dilucidar el gatillo que desencadena la atrofia de tales neuronas en la narcolepsia humana.

Los estudios poligráficos, por su lado, permitieron comprender la base fisiopatológica de la mayoría de los síntomas y, como se verá, los fundamentos del método de diagnóstico. Muy particularmente, la enfermedad muestra una perturbación notoria en la regulación del sueño REM (figs.5 y 6), que se presenta ya en forma anticipada (y no a los 90-100 minutos de haber comenzado el sueño), ya con sus manifestaciones principales disociadas. La inhibición muscular, por ejemplo, que da lugar a la cataplexia y a las parálisis del sueño, y el proceso onírico responsables de las alucinaciones hipnagógicas pueden aparecer en forma independiente aun en vigilia, aislados de los otros componentes. El Test múltiple de latencias del sueño, se ha  convertido en el método diagnóstico por excelencia y es utilizado con ese propósito en la mayoría de los laboratorios. Toma en cuenta dos observaciones básicas: la latencia promedio del sueño, inferior a los 8 minutos y la presencia de etapas REM por lo menos en dos de las cinco oportunidades ofrecidas (se recuerda que sólo se permite dormir 20 minutos cada vez). Si ambos resultados son positivos, el diagnóstico es incuestionable. Si la presunción clínica fuese muy fuerte y el test no concluyente, el paso a seguir es la tipificación de antígenos HLA Grupo II cuya positividad (DR15 ó DQB1*0602) define el diagnóstico.

El tratamiento se orienta a resolver -o mejorar- tres tipos de problemas. La somnolencia y los ataques de sueño son encarados con drogas estimulantes del SNC. Antiguamente la pemolina era el único fármaco disponible para mejorar el cuadro. Posteriormente, el metilfenidato la fue reemplazando por poseer menos contraindicaciones y efectos adversos. Actualmente, el modafinil un estimulante no anfetamínico (entre cuyas virtudes se menciona la estimulación de la secreción de hipocretinas) se considera la terapéutica de elección en las mínimas dosis efectivas. Un régimen de siestas breves  (de no más de 15-20 minutos) descansa al paciente y le permite recuperar un nivel aceptable de vigilia. Los síntomas agregados son bien controlados por los antidepresivos tricíclicos, cuyas contraindicaciones son bien conocidas, la disfunción eréctil entre ellas. Otras drogas como la  fluoxetina, la viloxazina, la zimelidina y el gammahidroxibutirato de sodio están siendo utilizadas con resultados promisorios. Por último, la utilización de benzodiacepinas esta destinada a estabilizar la arquitectura del sueño nocturno.

Hipersomnolencia idiopática. La somnolencia diurna persistente, que presenta este cuadro, poco frecuente, no se acompaña de ataques de sueño. Con esfuerzo el sueño puede ser  vencido, aunque lo corriente es que el enfermo haga siestas prolongadas. El sueño nocturno es de larga duración, no interrumpido en su curso, pero de difícil finalización; sensaciones de confusión, desorientación y complicada reconexión con el medio son habituales al despertar. Otros elementos que suelen formar parte del cuadro son: lipotimias, migrañas, náuseas, síndrome de Raynaud.

Somnolencia excesiva asociada a perturbaciones médicas, tóxicas  o condiciones ambientales. La mayor parte de estas perturbaciones ya figuran en la lista que aparece bajo el mismo título en el parágrafo de los insomnios. Son resultado de alteraciones de los sistemas que regulan la vigilancia y pueden afectar el equilibrio sueño-vigilia en una u otra dirección. También valen otras consideraciones ya formuladas: estos trastornos evolucionan en forma paralela con el  proceso que les da origen.

Entre los cuadros más frecuentes se cuentan: hipotiroidismo, diabetes, acidosis metabólica, hipoglucemia, insuficiencia hepática grave, uremia, afecciones pulmonares o cardíacas con hipercapnia, enfermedades infecciosas con fiebre alta, y numerosas alteraciones del SNC (tumores pineales e hipotalámicos, hemorragias subaracnoideas y subdurales, hipertensión endocraneana, encefalopatías tóxicas, estados posencefalíticos, esclerosis múltiple, traumatismos, hidrocefalia). Las  condiciones ambientales, más raras, pueden ser el aislamiento social, el confinamiento físico, la permanencia obligada en cama, etc.

Hipersomnias recurrentes. Comprende un heterogéneo grupo de perturbaciones no clasificables bajo los rótulos anteriores. El síndrome de Kleine-Levin  y la  somnolencia excesiva asociada a la menstruación tienen en común su aparición recurrente.

El primero, poco frecuente, se presenta en la pubertad-adolescencia, y se caracteriza por un cuadro de hipersomnia continua de variable duración (días-algunas semanas) que remite y deja al paciente libre de síntomas durante prolongados intervalos (meses-años). Durante el episodio -se permanece en cama la mayor parte del tiempo- se observan modificaciones del comportamiento: el enfermo tiende a comer y beber de modo exagerado y aun compulsivo, a mostrar irritabilidad, desinhibición sexual y exhibicionismo, desorientación y habla incoherente. No son raras las alucinaciones. No se comprobaron alteraciones endocrinas, metabólicas o psiquiátricas. Evoluciona favorablemente a lo largo de los años hasta desaparecer. Más común en el hombre que  en la mujer, este síndrome ha sido medicado con litio y carbamazepina.

La segunda tiene una estrecha asociación  temporal con los ciclos menstruales. También es poco frecuente y se acompaña, a veces, de algunos trastornos -menos serios- del comportamiento. Evoluciona favorablemente.

Somnolencia excesiva no verificable. Se  describe un cuadro recíproco del insomnio mencionado en el título correspondiente. Al mismo pertenecen aquellos individuos que normalmente duermen mucho. Superan largamente las 9 horas de sueño y no es raro que duerman 11 o 12. Consultan por consejo o por creerse anormales al observar, por comparación, la diferencia con sus semejantes que duermen menos tiempo. Bien interrogados, reconocen no tener somnolencia alguna durante el día si obtienen, por la noche, la cantidad de sueño que necesitan.